Hoitotyön dokumentointi (2op)

Osaamistavoitteet

Opintojakson tavoitteena on dokumentoinnin oppiminen terveydenhuollon säädösten mukaisesti eri toimintaympäristöissä.  

Opintojakson suoritettuaan opiskelija    
• osaa dokumentoinnin asiakaslähtöiset, Suomen eettiset ja lainsäädännölliset perusteet  
• osaa tehdä hoitotyön prosessin mukaisen rakenteisen hoitosuunnitelman, dokumentoida hoitotyön toteutusta ja laatia hoitotyön yhteenvedon  
• osaa arvioida laadittua potilastietoa hoitoprosessin eri vaiheissa  
• ymmärtää digitaalisen tiedon ja tiedonhallinnan perusteet 
• ymmärtää rakenteisen kirjaamisen yleisesti käytetyt suomenkieliset luokitukset ja fraasit
• osaa tehdä hoitotyön kirjauksia suomen kielellä oman kielitaitotasonsa mukaisesti, käyttäen yksinkertaisia fraaseja ja lauseita

Sisältö

• dokumentoinnin asiakaslähtöisyys, etiikka ja suomalainen lainsäädäntö sekä valtakunnalliset ohjeet  
• hoitotyön prosessin eri vaiheet rakenteisessa kirjaamisessa  
• rakenteisen hoitotyön suunnitelman laatiminen, hoitotyön toteutuksen dokumentointi ja hoitotyön yhteenveto 
• kirjaamisen systemaattinen arviointi eri vaiheissa 
• kansalaisen tuottama tieto kansallisessa tietoarkistossa Suomessa
• rakenteinen kirjaaminen suomenkielisillä luokituksilla ja fraaseilla

Arviointikriteerit, tyydyttävä (1-2)

Opiskelija  
- tietää dokumentoinnin asiakaslähtöiset, eettiset ja lainsäädännölliset perusteet  
- osaa laatia prosessinmukaisen rakenteisen hoitosuunnitelman, dokumentoida hoitotyön toteutusta ja laatia hoitotyön yhteenvedon  
- tietää miten laadittua potilastietoa arvioidaan hoitoprosessin eri vaiheissa  
- tietää digitaalisen tiedon ja tiedonhallinnan perusteet  

Arviointikriteerit, hyvä (3-4)

Opiskelija  
• osaa dokumentoinnin asiakaslähtöiset, eettiset ja lainsäädännölliset perusteet  
• osaa laatia prosessin mukaisen asiakaslähtöisen rakenteisen hoitosuunnitelman, dokumentoida hoitotyön toteutusta ja laatia hoitotyön yhteenvedon  
• osaa arvioida laadittua potilastietoa hoitoprosessin eri vaiheissa  
• osaa digitaalisen tiedon ja tiedonhallinnan perusteet

Arviointikriteerit, kiitettävä (5)

Opiskelija  
• osaa soveltaa dokumentoinnissa asiakaslähtöisiä, eettisiä ja lainsäädännöllisiä perusteita  
• osaa laatia prosessin mukaisen ja asiakaslähtöisen rakenteisen hoitosuunnitelman, dokumentoida hoitotyön toteutusta ja laatia hoitotyön yhteenvedon näyttöön perustuvaan tietoon pohjautuen   
• osaa arvioida laaja-alaisesti laadittua potilastietoa hoitoprosessin eri vaiheissa  
• osaa soveltaa digitaalista tietoa ja tiedonhallinnan perusteita 
• osaa toteuttaa hoitotyön rakenteista kirjaamista käyttäen suomen kieltä